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休業損害証明書の書き方・記入例

休業損害証明書についてご説明します。

休業損害証明書とは

事故によりおケガをされ、仕事を休業されたことによる損害を勤務先に証明いただく書類です。
提出が必要な場合は、通常当社より書類をお送りします。勤務先に提出して、必要箇所を記載いただいたうえで、ご返送ください。

休業損害証明書の記入例

  1. 源泉徴収票がない場合は、事故発生前3ヶ月間の給与台帳の写(コピー)を添付ください。
  2. 事故による入通院のために有給休暇を使用した場合はその日数も記入ください。
  3. 以下のとおり、印を記入ください。
    ○印…休んだ日(欠勤および年次有給休暇)
    ×印…勤務先所定の休日(会社が一斉に休業する休日、休日出勤の代休取得日)
    △印…遅刻(時間数も記載ください)
    ▽印…早退(時間数も記載ください)
  4. ア・イ・ウより選択いただき、ウの場合は一部支給(減給)の計算根拠を記入ください。
  5. パート・アルバイトの場合は所定労働時間・時間給などを記入ください。
  6. ア・イ・ウより選択してください。
  7. ご記入日を必ずお書きください。
  8. 社印または代表者印を捺印ください。

休業損害証明書のダウンロード

提出が必要な場合は当社より書類をお送りしますが、追加で必要な場合や紛失された際は、以下からダウンロードが可能です。

本サイトでは、一般的な書類の記入例・見方をご説明しています。
そのため、保険会社や担当の行政機関によっては本サイトでのご説明と異なることがあります。

電話でのお見積もり・お問い合わせ
0120-098-035

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