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保険金請求書の書き方・記入例

保険金請求書についてご説明します。

保険金請求書とは

保険金を請求する場合に、お客さまが当社に提出する書類です。
提出が必要な場合は、通常当社より書類をお送りします。必要箇所を記載のうえ、ご返送ください。

保険金請求書の記入例

以下の3種類があります(クリックすると記入例にリンクします)。

保険金請求書

表面

  1. ご記入日をお書きください。事故日ではありません。
  2. おケガをされた方の住所・氏名等を記入し、捺印ください。おケガをされた方が未成年の方の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。
  3. お客さまにて記入が必要かどうか、担当者がチェックしてお送りします。「記入ください」にチェックが入っている場合は、必要な情報について記入ください。
  4. 保険金のお受け取り口座を記入ください。

裏面

  1. 速度・道路幅は、警察へ事故の届出をされた際に確認されたものを参考に、わかる範囲で記入ください。
  2. お車の向き、進行方向、お客さまとお相手との位置関係がわかるように記入ください。

保険金請求書(搭乗者傷害保険用)

  1. ご記入日をお書きください。事故日ではありません。
  2. おケガをされた方の住所・氏名等を記入し、捺印ください。おケガをされた方が未成年の方の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。
  3. 通院日に、通院した医療機関に応じた○・△・□の印をつけてください。なお、治療継続中でも、5日間通院した時点でご返送ください。
  4. 保険金のお受け取り口座を記入ください。
  5. 他社の傷害保険のご契約がある場合は記入ください。
  6. 運転中に事故にあわれた場合は記入ください。

保険金請求書(自損事故傷害保険用)

表面

  1. ご記入日をお書きください。事故日ではありません。
  2. おケガをされた方の住所・氏名等を記入し、捺印ください。おケガをされた方が未成年の方の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。
  3. ご請求金額が10万円以下の場合、記入ください(通院日に、通院した医療機関に応じた○・△・□の印をつけてください)。ご請求金額が10万円を超える場合、記入は不要です(ただし裏面の診断書等が必要となります)。
  4. 保険金のお受け取り口座を記入ください。
  5. 他社の傷害保険のご契約がある場合は記入ください。
  6. 運転中に事故にあわれた場合は記入ください。

裏面

医療保険金のご請求金額が10万円を超える場合に、病院等に提出し、作成を依頼ください。他の保険金請求等のために原本が必要な場合や、他の保険会社から診断書等の写(コピー)を入手できる場合などは、診断書の写(コピー)でも受け付けをしています。

保険金請求書のダウンロード

提出が必要な場合は当社より書類をお送りしますが、追加で必要な場合や紛失された際は、以下からダウンロードが可能です。

本サイトでは、一般的な書類の記入例・見方をご説明しています。
そのため、保険会社や担当の行政機関によっては本サイトでのご説明と異なることがあります。

電話でのお見積もり・お問い合わせ
0120-098-035

平日:9:30〜20:00 
土・日・祝日:9:30〜18:00(年末年始を除く)