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休業損害証明書の書き方・記入例

休業損害証明書についてご説明します。

休業損害証明書とは

事故によりおケガをされ、仕事を休んだことによる損害を勤務先に証明いただく書類です。
提出が必要な場合は、通常当社より書類をお送りします。勤務先に提出して、必要箇所を記載いただいたうえで、ご返送ください。

休業損害証明書の記入例

  1. 源泉徴収票がない場合は、事故発生前3ヶ月間の賃金台帳の写し(コピー)等をご提出ください。
  2. 事故により仕事を休んだ期間には、遅刻・早退した日を含めてください。
  3. 事故による休業の日(回)数を記載してください。
  4. 「使途を限定した休暇」とは傷病休暇や忌引休暇のほか、勤務先で使途を定めている休暇を指します。
  5. 事故による欠勤等のため給与に変動があった場合(ウの場合)は、実際の支給・減給額の計算式を記載してください。
  6. 事故による休業がない直近3か月の月例給与を記載してください(賞与は除く)。
  7. パート・アルバイトの場合には、所定勤務時間・時間給等を記載してください。
    時間短縮勤務等を行っている場合には、実際の勤務時間を記載してください。
  8. 社印または代表者印を必ずご捺印ください。記入日も漏れなく記載してください。

休業損害証明書のダウンロード

提出が必要な場合は当社より書類をお送りしますが、追加で必要な場合や紛失された際は、以下からダウンロードが可能です。

本サイトでは、一般的な書類の記入例・見方をご説明しています。
そのため、保険会社や担当の行政機関によっては本サイトでのご説明と異なることがあります。

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0120-098-035

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